深圳市残疾儿童康复救助服务教育档案
档案编号：
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为规范深圳市残疾儿童康复救助服务档案管理工作，深圳市残疾人联合会制定了《深圳市残疾儿童康复救助服务教育档案》，主要用于儿童康复教育实施的监测、检查和督导。档案内容涉及能力评估和康复教育效果评估、康复教学计划制定、个别训练记录、集体教学记录等康复教育流程中的重要环节，对规范康复教育与服务、提高康复教育质量具有重要的意义。
本人是孩子之父（母），如实反映了孩子的病情和行为状况，如有隐瞒，愿承担相应责任。
| 评估分析人员 | 分析时间 | ||
|---|---|---|---|
| 学生基本资料 | |||
| 评估时的基本情况 |
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| 评估结果 | |||
| 评估结果综合情况分析 |
能力优势 能力劣势 |
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| 家长的期望 | |||
| 康复目标和建议 | |||
| 初定课程 | |||
| 姓名 | 性别 | 出生年月 | 家长签名 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 制定日期 | 计划参与者 | ||||||
| 实施者 | 实施 | 至 | |||||
| 康复领域 | 长期目标 | 短期目标 | 课程形式 | 起止日期 | |||
| 至 | |||||||
| 至 | |||||||
| 至 | |||||||
| 至 | |||||||
| 至 | |||||||
| 至 | |||||||
| 至 | |||||||
| 至 | |||||||
| 家长意见 | |||||||
| 姓名 | 性别 | 出生年月 | 家长签名 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 制定日期 | 计划参与者 | ||||||
| 实施者 | 实施 | 至 | |||||
| 康复领域 | 长期目标 | 短期目标 | 课程形式 | 起止日期 | |||
| 至 | |||||||
| 至 | |||||||
| 至 | |||||||
| 至 | |||||||
| 至 | |||||||
| 至 | |||||||
| 至 | |||||||
| 至 | |||||||
| 家长意见 | |||||||
| 姓名 | 性别 | 出生年月 | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 任教老师 | 课程名称 | 训练日期 | |||||||||
| 训练前准备 | |||||||||||
| 训练项目 | 训练内容 | 完成情况 | |||||||||
| 学生综合表现 | |||||||||||
√：独立完成 ×：未完成 S：语言提示 G：手势提示 M：示范辅助 V：视觉提示 P：肢体辅助
| 姓名 | 性别 | 出生年月 | 授课老师 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 领域 | 训练内容 | 日期（学生表现） | |||||
| 认知 | |||||||
| 语言 | |||||||
| 月总结 | |||||||
| 家庭指导建议 | |||||||
| 家长意见 |
签字： 日期： |
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√：独立完成 ×：未完成 S：语言提示 G：手势提示 M：示范辅助 V：视觉提示 P：肢体辅助
| 儿童姓名： | 性别： | 出生年月： | |||
|---|---|---|---|---|---|
| 日期 | 时间 | 训练项目 | 金额 | 监护人签字 | 康复教师签字 |
| 月合计训练次数 | |||||
| 月合计训练金额 | |||||
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康复机构名称（公章）： 日期： |
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| 姓名 | 性别 | 年龄 | 评估人 | 训练期限 | 至 | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 班级老师 | 个训老师 | 评估方式 | |||||||||||
| 训练项目/领域 | 训练内容 | 完成情况 | |||||||||||
| 3 | 2 | 1 | 0 | ||||||||||
| 认知 | |||||||||||||
| 语言 | |||||||||||||
| 运动 | |||||||||||||
| 社交 | |||||||||||||
| 自理 | |||||||||||||
| 备注 |
3 — 表示自己能独立完成 2 — 表示在老师语言提示下可完成 1 — 表示在老师触体帮助下可完成 0 — 表示自己不能独立完成 |
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| 进度报告 | |||||||||||||
| 家长反馈意见及期望 |
家长签名： 日期： |
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