深圳市残疾儿童康复服务定点机构服务协议书

1.本协议文本为格式文本，由深圳市残疾人联合会制定。

2.深圳市残疾儿童康复服务定点机构（以下简称"定点机构"）应当就协议重大事项对残疾儿童及其监护人尽到提示义务。定点机构、disabled儿童及监护人签订协议时应尽审慎义务，在签订本协议前，要仔细阅读协议条款，特别是审阅其中具有选择性、补充性、修改性的内容，注意防范潜在的风险。

3.本协议文本"□"中选择内容、空格部位填写内容及其他需要删除或添加的内容，双方当事人应当协商确定。"□"中选择内容，以划√方式选定；对于实际情况未发生或双方当事人不作约定时，应当在空格部位打×，以示删除。

4.定点机构、disabled儿童及其监护人可以针对本协议文本中没有约定或者约定不明确的内容，根据康复服务的具体情况在相关条款后的空白行中进行补充约定，也可以另行签订补充协议。

5.在签订协议时认真核对，以确保各份协议内容一致；在任何情况下，签订双方都应当至少持有一份协议原件。

6.本协议所述"区残联"是指disabled儿童户籍所在地区残联。

第一条 服务内容、形式和场所

第二条 支付方式和补贴标准

第三条 协议期限及协议期满的处理

第四条 甲方及其监护人的权利义务

第五条 乙方的权利义务

第六条 协议的变更和解除

第七条 违约责任

第八条 纠纷的解决方式及管辖

第九条 当事人协商一致的其他内容

第十条 协议生效

甲方：（接受服务的残疾儿童）

姓名： 点这里 性别 年龄：

居民身份证号：

残疾证号：

家庭住址：

监护人姓名： 与残疾儿童关系：

监护人联系电话： 监护人电子邮箱：

乙方：（定点机构） 深圳市凯乐昊健康管理有限公司

法定代表人： 苗志英

地址： 深圳市龙华区福城街道四和社区观大道212号一单元201

联系方式：13714893078

为保证康复服务质量，切实保障甲、乙双方合法权益，明确双方权利义务，依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国残疾人保障法》《残疾人服务机构管理办法》《深圳市残疾儿童康复服务定点机构管理办法》《深圳市残疾儿童康复救助实施办法》等法律法规及政策规定，甲、乙双方本着诚实信用的原则，经过友好协商，就乙方向甲方提供康复服务事宜，自愿达成以下协议：

1.1 服务内容（勾选）：

□ 视力残疾儿童康复训练 □ 听力语言残疾儿童康复训练

□ 肢体残疾（脑瘫）儿童康复训练 □ 智力残疾儿童康复训练

□ 精神残疾（孤独症）儿童康复训练

1.2 服务形式：包括集体课、小组课和个训课，每课时不低于40分钟。集体课是指康复教师运用相关理论和方法组织指导多名disabled儿童参与的集体教学活动。小组课是指根据disabled儿童发展水平、特点、康复需求或康复内容等，将disabled儿童分成若干小组，进行有针对性的康复训练，一般3-5人为宜。个训课是指根据disabled儿童特点及其康复需求，由一位或多位康复教师对应一位disabled儿童进行的个别化康复训练。

1.3 服务场所：乙方在经市残联评审通过的符合技术、消防、安防要求的服务场地（场所）提供服务，具体地址为：

深圳市龙华区福城街道四和社区观大道212号一单元201（详细写明定点机构的地址及门牌号码）

2.1 支付方式

□乙方向甲方提供服务后，由乙方与区残联据实结算；

□乙方向甲方提供服务后，甲方或甲方监护人凭发票和相关证明材料到区残联报销；

□其他支付方法：。

（注：具体结算方式由区残联确定。）

2.2 补贴标准

2.2.1 乙方提供第一条所规定的服务，每课时补贴标准为：集体课不超过40元/课时/人，小组课不超过80元/课时/人，个训课不超过160元/课时/人。其中：0-7周岁（不含7周岁）疑似残疾儿童以及残疾等级为一级、二级的7-18周岁(不含18周岁）disabled儿童每年最高补贴5万元；disabled等级为三级、四级的7-18周岁(不含18周岁）disabled儿童每年最高补贴4万元。如因增加训练次数或训练时长等其他原因，导致服务费用超过补贴标准的，由甲、乙双方协商确定。

3.1 根据区残联对甲方申请接受服务的审核结果，由区残联确定本协议服务期限为：自年月日起，至年月日止，共个月。

3.2 本协议服务期满后，甲方需继续接受乙方服务的，经区残联确认后，双方可直接签订服务协议，具体参照上款执行。

4.1 甲方及其监护人的权利

4.1.1 甲方有权按照双方约定获得乙方提供符合相关行业标准的康复服务，有权拒绝未经甲方及其监护人确认的服务项目。

4.1.2 甲方监护人有权随时了解甲方康复服务的情况，查阅乙方为其建立的康复服务档案，并对乙方有关康复服务方案进行询问并提出合理建议意见。

4.1.3 甲方及其监护人有权对课程设置、收费标准、费用支出明细、打卡及服务记录等进行监督确认。

4.1.4 甲方及其监护人有权了解乙方提供服务的人员是否经过专业培训及具备相应资质，有权要求乙方更换未经专业培训或不具备相应资质的人员。

4.1.5 在康复服务过程中，甲方出现健康受到侵害、疑似受到侵害或者面临其他危险情形的，甲方监护人有权立即向有关部门报告。

4.1.6 因乙方原因造成甲方自身损害的，甲方、甲方监护人有权要求乙方承担赔偿责任。

4.2 甲方及其监护人的义务

4.2.1 甲方在接受康复服务前，甲方监护人应向乙方如实提供甲方的基本信息等相关材料，并告知乙方甲方存在的障碍（疾病诊断及相关功能障碍等）情况，未如实告知的，相关责任后果由甲方承担。

4.2.2 甲方应配合乙方做好康复训练所必需的评估和检查，康复服务期间如患其他疾病或病情恶化，及时告知乙方，并应协助乙方处理。

4.2.3 甲方应遵守乙方的管理制度，爱护乙方提供的各项服务设施。

4.2.4 甲方应配合乙方开展康复训练服务，并在每个服务日接受康复训练服务之后签署服务记录表。

4.2.5 在协议期限内甲方原则上仅选择一家disabled儿童康复服务定点机构进行康复训练，如甲方确需转介至其他定点机构进行康复训练的，经区残联确认后，方可进行中途转介服务，且每人累计享有的补贴标准不得超过本协议规定的最高补贴标准。

5.1 乙方的权利

5.1.1 乙方有权要求甲方提供基本信息及相关诊断病例资料并进行核实确认。

5.1.2 康复服务期间，如遇突发或紧急情况时，乙方在保障甲方安全的前提下可采取停课等相关必要措施。

5.1.3 乙方有权拒绝甲方及其监护人超出本协议约定以外的不合理要求。

5.1.4 若甲方不遵守乙方的各项管理制度，多次提醒仍不改正的，乙方有权予以劝退。

5.1.5 因甲方原因造成乙方或第三人人身或财产损失的，乙方有权要求甲方、甲方监护人赔偿责任。

5.2 乙方的义务

5.2.1 乙方应按协议约定提供各项服务设施，确保服务场所、设施符合《深圳市残疾儿童康复服务定点机构管理办法》《深圳市残疾儿童康复服务定点机构准入标准》等文件的要求。

5.2.2 乙方提供的康复服务收费标准不得高于本协议规定的最高补贴标准。

5.2.3 在提供服务过程中，乙方应避免出现使甲方健康受到侵害、疑似受到侵害或者面临其他危险情形，一旦出现危险情形，应首先确保甲方安全，及时通知甲方监护人或其他紧急情况联系人，同时立即向公安、残联组织等有关部门报告。

5.2.4 乙方及时与甲方在每个服务日签署确认服务记录，保证签署资料的真实性和规范性。

5.2.5 乙方对有关甲方及其监护人的个人、家庭及接受康复训练的内容等信息严格保密，未经甲方、甲方监护人的同意，不得以任何形式向任何人披露。

5.2.6 乙方应保障甲方及甲方监护人康复服务知情权。

6.1 协议的变更

6.1.1 根据甲方康复状况的变化，甲方可以根据乙方的建议变更康复方案，经甲方或甲方监护人、乙方协商一致，另行签署补充协议。

6.1.2 乙方在协议期内不得变更收费标准。

6.2 协议的解除

6.2.1 甲、乙双方协商一致可以解除本协议。

6.2.2 若甲方或乙方违反本协议约定，造成甲方达不到服务目的或乙方无法进行服务的，守约方可依法解除合同。

6.2.3 除本协议另有约定外，下列情况下，甲方或甲方监护人可以单方解除本协议，并无需承担违约责任:

(1)乙方提供的服务不符合协议约定或者相关行业标准且拒不改正的；

(2)因乙方或乙方工作人员的严重过错造成甲方人身或重大财产损害的;

(3)甲方因疾病或其他个人原因无法继续接受乙方服务的。

6.2.4 乙方不得无故解除本协议，不得拒绝为甲方提供服务。

任何一方违约，守约方实现权利产生的费用（该费用包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费、公证费、保全费等）由违约方承担。

双方因履行本合同发生争议纠纷应尽量协商解决，协商解决不成的，应向乙方住所地人民法院提起诉讼解决。

（约定内容可以另行附页）

本协议一式三份，甲方及其监护人、乙方各执一份，报区残联备案一份。本协议自甲方或甲方监护人、乙方签字或盖章之日生效。